Rumah Sakit Islam Fatimah Banyuwangi

Oleh : dr.Handri

PENDAHULUAN

Sebenarnya, diabetes mellitus telah dikenal sejak berabad-abad sebelum masehi. Pada Papyrus Ebers di Mesir kurang lebih 1500 SM telah digambarkan adanya suatu penyakit dengan tanda-tanda banyak kencing. Sampai akhirnya ditemukan insulin pada tahun 1921 oleh Frederick Grant Banting dan Charles Herbert Best. Disusul dengan berbagai penemuan selanjutnya tentang penyakit yang awalnya dianggap misterius ini, sehingga sekarang kita mengenal Diabetes Melitus.

PENGERTIAN

Menurut ADA (American Diabetes Assosiation) tahun 1998, diabetes mellitus adalah sekelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya. Atau dengan kata lain diabetes mellitus merupakan kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula dalam darah akibat kekurangan insulin baik absolute maupun relative.

PENGGOLONGAN DIABETES MELITUS

Macam-macam jenis DM menurut ADA 1997 :

DM Tipe 1 (DM Tergantung Insulin)

DM Tipe 2 (DM Tidak Tergantung Insulin)

Diabetes Gestasional

DM tipe lain :

• Defek genetic fungsi sel beta.
• Defek genetic kerja insulin.
• Penyakit eksokrin pancreas.
• Endokrinopati.
• Karena obat atau zat kimia.
• Infeksi.
• Imunologi.
• Sindroma genetic lain.

MENGAPA TERJADI DIABETES MELITUS?

Makanan hakekatnya merupakan sumber energi yang sangat dibutuhkan oleh tubuh. Salah satu esensi sumber energi dari makanan itu adalah glukosa. Glukosa masuk kedalam tubuh (setelah sebelumnya dipecah) melalui proses metabolisme. Untuk bisa masuk kedalam sel, maka ia membutuhkan insulin yang bertugas menggandeng glukosa masuk.

Insulin tersebut dapat diibaratkan sebagai anak kunci yang dapat membuka pintu masuknya glukosa kedalam sel, untuk kemudian didalam sel glukosa diubah menjadi tenaga. Bila insulin tidak ada, maka pasti glukosa tidak akan dapat masuk kedalam sel dengan akibat glukosa akan tertahan didalam pembuluh darah yang artinya kadar glukosa dalam darah akan meningkat. Dalam keadaan seperti itu, tubuh akan terasa lemas karena tidak ada sumber energi didalam sel. Inilah yang terjadi pada dianetes mellitus tipe 1.

Mengapa insulin pada DM tipe 1 tidak ada? Ini disebabkan pada DM tipe ini timbul reaksi autoimun yang disebabkan adanya peradangan pada sel beta insulitis. Ini akan menyebabkan timbulnya antibody terhadap sel beta yang disebut ICA (Islet Cell Antibody). Reaksi antigen sel beta dengan antibody ICA akan menyebabkan hancurnya sel beta.

Bagaimana halnya dengan DM tipe 2? Seperti kita tahu, bahwa cerita tentang terjadinya DM tipe 1 diatas tadi, bahwa didalam tubuh tidak dijumpai adanya sel insulin yang tugasnya membawa masuk glukosa kedalam sel. Dalam kasus DM tipe 2 ini, sebenarnya insulin tersebut ada didalam tubuh dan sesuai tugas yang diembannya, dia (si insulin) dapat memasukkan glukosa kedalam sel. Namun, pada tipe ini meskipun jumlah insulin dalam tubuh ada dan mencukupi, namun ternyata jumlah reseptor insulin yang terdapat dipermukaan sel yang kurang. Reseptor tersebut diibaratkan sebagai lubang kunci tempat masuknya kunci. Jika anak kunci jumlahnya cukup atau bahkan berlebih, namun kemudian lubang kuncinya hanya sedikit atau kurang, bagaimana glukosa dapat masuk kedalam sel? Pada tipe ini disamping kadar glukosa darah yang tinggi, juga kadar insulin tinggi atau normal, sehingga disebut sebagai keadaan resistensi insulin.

Perbedaan pada 2 jenis DM ini adalah :

Mengapa terjadi resistensi insulin? Faktor-faktornya antara lain :

Obesitas

Diet tinggi lemak dan rendah karbohidrat

Kurang gerak badan atau olah raga

Faktor keturunan.

Baik DM tipe 1 atau 2, kadar glukosa dalam darah akan jelas meningkat dan bila kadar tersebut melewati batas ambang ginjal, maka glukosa itu akan keluar melalui urin. Inilah yang menyebabkan penyakit ini disebut kencing manis.

GEJALA DAN TANDA

Secara umum, dikenal tiga macam gejala dalam diabetes, disebut dengan trias diabetes mellitus, yaitu :

1. Poli Fagi, atau rasa lapar yang berlebihan.
2. Poli Dipsi, atau rasa haus yang berlebihan.
3. Poli Uri, atau rasa ingin kencing yang berlebihan.

Gejala-gejala yang lain meliputi keluhan lemah badan, berat badan menurun secara cepat, kesemutan pada jari tangan dan kaki, gatal-gatal, penglihatan kabur atau berkurang, gairah seks menurun, luka yang tak kunjung sembuh dan pada ibu-ibu sering melahirkan bayi dengan berat badan lahir lebih dari 4 kg. Kadang ada pasien yang sama sekali tidak merasakan keluhan, hingga ada yang bertanya mengapa ribut-ribut dengan diabetes, toh tak ada keluhan yang terjadi. Mereka mengetahui adanya diabetes setelah melakukan chek up dengan tanda glukosa dalam darah yang tinggi.

BAGAIMANA MENDIAGNOSIS DM

Disamping ditemukan berbagai keluhan tersebut diatas, dengan tes darah akan diketahui diabetes positif apabila :

Kadar glukosa darah sewaktu lebih atau sama dengan 200 mg/dl

Kadar glukosa darah puasa lebih atau sama dengan 126 mg/dl.

Bila ada keraguan, bisa dilakukan tes toleransi glukosa oral.

Ada juga kelompok antara, dimana hasil tes darah menunjukkan belum adanya diabetes, namun kadar glukosa tersebut sudah melampaui nilai normal. Ini disebut dengan Glukosa Darah Puasa Terganggu (GDPT) dan didapatkan hasil antara 110 dan 126 mg/dl. Sedang bila kadar glukosa kurang dari 110 mg/dl dikatakan normal. Untuk skrining epidemiologi, Who memakai standart kadar glukosa 2 jam sesudah pembebanan 75 gram glukosa oral. Pemeriksaan glukosa darah seyogyanya dilakukan di laboratorium klinik yang terpercaya (yang melakukan program pemantapan kendali mutu secara teratur). Saat ini banyak dipasarkan alat pengukur kadar glukosa darah cara reagen kering yang umumnya sederhana dan mudah dipakai. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah memakai alat-alat tersebut dapat dipercaya sejauh kalibrasi dilakukan dengan baik dan cara pemeriksaan dilakukan sesuai dengan cara standar yang dianjurkan, teruama untuk memantau kadar glukosa darah. Secara berkala, hasil pemantauan dengan cara reagen kering peru dibandingkan dengan cara konvensional.

Orang dengan resiko tinggi menderita DM bila sesuai dengan keadaan sebagai berikut :

Riwayat keluarga diabetes

Obesitas

Usia diatas 40 tahun

Hipertensi

Dislipidemia (dengan kadar kolesterol dan trigliserid tinggi)

Sebelumnya dinyatakan TGT atau GDPT

Semua wanita hamil 24-28 minggu

Wanita yang sebelumnya menderita diabetes gestasional

Wanita yang melahirkan bayi > 4 kg

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu, kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes tolerasi glukosa oral (TTGO) standar. Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya negatif, pemeriksaan penyaring ulangan dilakukan tiap tahun; sedangkan bagi mereka yang berusia >45 tahun tanpa faktor risiko, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun.

Pasien dengan Toleransi Glukosa terganggu dan Glukosa Darah Puasa Terganggu merupakan tahapan sementara menuju DM. Setelah 5-10 tahun kemudian 1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM, 1/3 tetap TGT dan 1/3 lainnya kembali normal.

LANGKAH-LANGKAH UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS DIABETES MELITUS

Diagnosis klinis DM umumnya akan dipikirkan bila ada keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, lemah, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. Keluhan lain yang mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan impotensia pada pasien pria, serta pruritus vulvae pada pasien wanita. Jika keluhan khas, pemeriksaan glukosa darah sewaktu >200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa >126 mg/dl juga digunakan untuk patokan diagnosis DM. Untuk kelompok tanpa keluhan khas DM, hasil pemeriksaan glukosa darah yang baru satu kali saja abnormal, belum cukup kuat untuk menegakkn diagnosis klinis DM. Diperlukan pemastian lebih lanjut dengan mendapat sekali lagi angka abnormal, baik kadar glukosa darah puasa >126 mg/dl, kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dl pada hari yang lain, atau dari hasil tes toleransi glukosa oral (TTGO) yang abnormal.

Cara pelaksanaan TTGO (WHO, 1985) :

1. 3 (tiga) hari sebelumnya makan seperti biasa
2. Kegiatan jasmani secukupnya, seperti yang biasa dilakukan
3. Puasa semalam, selama 10-12 jam
4. Kadar glukosa darah puasa diperiksa
5. Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa), atau 1,75 gram/kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam 1air 250 ml, dan diminum selama/dalam waktu 5 menit
6. Diperiksa kadar glukosa darah 1 (satu) jam dan 2 (dua) jam sesudah beban glukosa; selama pemeriksaan subyek yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

Untuk kemudahan, PERKENI hanya menganjurkan pemeriksaan kadar glukkosa darah pada jam ke-2 saja. Alasan untuk kemudahan ini disarankan juga oleh America Diabetes Association (ADA), yang bahkan juga memakai hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa >126 mg/dl untuk kriteria diagnosis.

Pilar utama pengelolaan DM

1. Perencanaan makanan
2. Latihan jasmani
3. Obat hipoglikemik
4. Penyuluhan

BAGAIMANA MENGOBATI DIABETES MELITUS?

Adakalanya pada mereka yang mempunyai kadar gula darah tinggi, setelah melakukan perencanaan makanan (diet) dan peningkatan kegiatan jasmani, kadar gulanya menjadi normal dan terkontrol kembali. Memang benar demikian pengendalian awal penyakit kencing manis. Pasien tidak perlu buru-buru minum obat penurun gula darah jika dengan penurunan berat badan, pengendalian makanan maupun peningkatan kegiatan jasmani bisa menormalkan gula darahnya. Tentu hal itu perlu dibantu oleh ahlinya, seperti ahli gizi maupun pelatih kegiatan jasmani. Namun, sebagai patokan dasar, bisa disebutkan sebagai berikut.

1. Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak sesuai kecukupan gizi baik sebagai berikut: karbohidrat 60-70 persen, protein 10-15 persen, dan lemak 20-25 persen.
2. Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama minimal 30 menit. yang sifatnya sesuai CRIPE (continous rhythmical, nterval, progressive, endurance training). Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75-85% denyut nadi maksimal (220-umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyakit penyerta. Sebagai contoh, olahraga ringan adalah berjalan kaki biasana selama 30 menit, olahraga sedang adalah berjalan cepat selama 20 menit, dan olahraga berat adalah jogging.

OBAT-OBATAN

Obat penurun gula darah diperlukan jika kadar gula darah tidak bisa dikontrol dengan cara-cara di atas. Ada pelbagai macam jenis obat penurun gula darah. Dokter akan memulai dengan salah satu jenis di bawah ini, kemudian akan dikombinasi jika tidak berhasil. Sedangkan jenis-jenis obatnya adalah sebagai berikut.

1. Golongan Sulfonilurea

Obat itu bekerja dengan cara merangsang sel beta pankreas agar bisa memproduksi insulin lebih giat lagi. Umumnya menjadi pilihan utama bagi penyandang DM dengan berat badan yang normal.

1. Golongan Metformin/biguanid

Bekerja dengan mengurangi glukosa hati dan memperbaiki ambilan glukosa perifer. Itu digunakan terutama pada pasien-pasien yang kelebihan berat badan.

1. Golongan Inhibitor glukosidase alfa

Aksinya adalah menghambat penyerapan glukosa usus, dan digunakan bagi mereka yang kadar glukosa puasanya masih normal

1. Golongan Insulin sensitizer

Cara kerja obat itu adalah meningkatkan sensitivitas sehingga bisa meningkatkan ambilan glukosa sel dan produksi glukosa di hati

1. Insulin, sampai saat ini insulin masih dalam bentuk suntikan meskipun ada bentuk insulin hirup yang berada dalam fase penelitian.

PENYULIT DM

Dalam perjalanan penyakit DM, dapat terjadi penyulit akut dan menahun.

1. Penyulit akut:

ketoasidosis diabetik

hiperosmolar non ketotik

hipoglikemia

2. Penyulit menahun:

makroangiopati:

• pembuluh darah jantung (penyakit jantung koroner)
• pembuluh darah tepi
• pembuluh darah otak (stroke)

mikroangiopati:

• retinopati diabetik
• nefropati diabetik
• neuropati
• rentan infeksi, misalnya tuberkulosis paru, ginggivitis, dan infeksi saluran kemih
• Kaki diabetik (gabungan sampai dengan 4)

BAGAIMANA DI BULAN PUASA, APAKAH PENDERITA DM DIPERBOLEHKAN PUASA?

Dalam keadaan puasa (tidak ada asupan kalori), untuk mempertahankan kadar glukosa darah terjadi pemecahan cadangan glukosa (glikogen) di hati.

Glikogen hati itu dapat menjadi sumber glukosa darah untuk kebutuhan otak selama 12-16 jam. Dengan demikian, puasa Ramadhan yang hanya sekitar 12 jam tersebut tidaklah terlalu mengganggu kesehatan pada orang sehat dan pada pasien DM yang kadar glukosa darahnya terkontrol (Gambar 1. Pengaturan sumber energi dalam keadaan makan dan puasa pada manusia)

Dari penelitian-penelitian yang dilakukan mengenai efek puasa pada penderita DM, dapat disimpulkan bahwa berpuasa Ramadhan cukup aman bagi pasien DM dengan kadar glukosa darah cukup terkendali dan mengikuti petunjuk berpuasa. Yang dimaksud dengan kadar gula darah terkontrol adalah kadar gula darah puasa < 110 mg% dengan kadar glukosa dua jam setelah makan adalah < 160 mg%.

Untuk memudahkan dalam memilah-milah pasien DM yang akan mengikuti ibadah puasa, berdasarkan informasi dr Imam Subekti, beberapa waktu lalu, pasien-pasien DM dikelompokkan menjadi beberapa kelompok sebagai berikut.

Kelompok I

Digolongkan dalam kelompok satu adalah mereka yang kadar glukosa darahnya terkontrol dengan perencanaan makanan dan olahraga saja. Dalam kelompok itu tidak bermasalah untuk melakukan puasa di bulan Ramadhan.

Kelompok II

Masuk dalam kelompok II adalah pasien-pasien DM yang untuk mengontrol gula darah, selain diet dan berolahraga, juga memerlukan obat penurun gula darah dengan dosis tunggal dan kecil. Kelompok itu dapat dibagi atas dua bagian, yaitu sebagai berikut:

a. membutuhkan dosis tunggal dan kecil atau

b. membutuhkan dosis yang lebih tinggi dan terbagi.

Bagi mereka yang termasuk golongan II, pasien dapat melakukan ibadah puasa dengan melakukan perubahan dalam perencanaan makanan, aktivitas fisik dan pengobatan. Dalam hal itu tentu pemilihan obat yang hanya sekali sehari sangat dianjurkan. Konsultasikan dengan dokter Anda mengenai hal tersebut.

Kelompok III

Masuk dalam kelompok III adalah mereka yang membutuhkan suntikan insulin untuk mengontrol kadar gula darahnya. Tidak disarankan pasien kelompok III untuk melakukan puasa.

Kelompok IV

Kelompok ini adalah mereka yang penyakitnya sudah berkomplikasi berat seperti gagal ginjal dan gagal jantung. Sama seperti kelompok III, tidak disarankan untuk melakukan puasa, sebab berpuasa dapat memperberat komplikasi yang sudah terjadi.

DM tipe-2 dan ibadah puasa

• Pasien yang cukup terkendali dengan pengaturan makan saja tidak mengalami kesulitan kalau berpuasa.
• Pasien yang cukup terkendali dengan OHO dosis tunggal juga tidak mengalami kesulitan untuk berpuasa. OHO diberikan saat berbuka puasa.
• Untuk yang terkendali dengan OHO dosis terbagi, pengaturan dosis obat diberikan sedemikian sehingga dosis sebelum berbuka lebih besar dari pada dosis sahur.
• Untuk pasien DM tipe 2 yang menggunakan insulin, dipakai insulin kerja menengah yang diberikan saat berbuka saja. Untuk pasien yang harus menggunakan insulin dosis multipel dianjurkan untuk tidak berpuasa dalam bulan Ramadhan.